Månadsarkiv: oktober 2013

Omskakad och rörd

Jag har ägnat en del av semestern åt att läsa Dan Josefssons nyutkomna bok: ”Mannen som slutade ljuga om”, berättelsen om Sture Bergvall och kvinnan som skapade Thomas Quick. Den är riktigt bra skriven och de dryga 500 hundra sidorna går fort. Det är lite som  en thriller. Man vill veta vad som händer sedan. Hans beskrivning av skeendena verkar trovärdig och det visar att det var så mycket, så många gånger, som gick så fel. Dan Josefsson försöker förstå. Visst, han hittar en del förklaringar i stark tro på en psykologisk förklaringsmodell, i grupptryck, i längtan efter att vara betydelsefull och så vidare. Men ändå. Det är omskakande att tänka sig att våra system inte är stabilare än så. Att en hel rättsapparat kan hamna så snett. För mig är det ändå mest omskakande att vården kan hamna så fel. Det går inte att bortförklara att såväl läkemedelsbehandling som psykoterapi utfördes helt felaktigt. Hur speciell, manipulativ och driftig en patient än är, ska han eller hon aldrig behöva råka ut för det som Sture Bergvall gjort.

Jag kan inte se att vi, psykiatrisverige, kan göra på något annat sätt än att ta till oss detta. Fundera över om det finns fler tokigheter vi håller på med. Vi måste skapa en öppenhet som gör att det vi gör med människor, särskilt under tvångsvård, men alltid i lägen där den enskilda människan befinner sig i underläge, blir synligt och kan stoppas när det går snett. Vi måste räkna med att det inte alltid blir rätt, att människor i sin iver att hjälpa kan kränka trots goda intentioner. Vi måste hjälpas åt att genom uppföljning och jämförelser så snabbt det går se när insatser gör skada. All medicinsk utveckling har varit kantad av negativa bieffekter ända sedan åderlåtning och laxerkurer. Vi minns onödiga magsårsoperationer, lobotomi, långvarigt sängläge, generös antibiotika behandling, spädbarn på mage som ökade plötslig spädbarnsdödligheten osv. Varken medicin, psykologi eller socialt arbete är fria från biverkningar och vårdskador. När det gäller läkemedelsbehandling finns tydliga riktlinjer och förskrivningsråd för de flesta tillstånd så där är det relativt enkelt att skärpa upp praxis. Det är kanske det första vi behöver göra: ett gemensamt krafttag för att se över hur vi använder läkemedel idag, överbehandling, under- och felbehandling.

Jag hoppas att riktigt många orkar läsa boken och också orkar delta i en öppen diskussion om hur vi ska förbättra våra vård och stödinsatser. Vi måste kunna se varandra i ögonen om 20 år och Quick-fallet förde det goda med sig att vi blev mycket noggrannare med att kontrollera att allt vi gör bygger på bästa möjliga kunskap och att all tvångsvård bedöms av många oberoende experter.

Den tvingar i varje fall mig till eftertanke…

IMG_1057

Rättspsykiatri är ett svårt och komplicerat ämne och nästan omöjligt att förklara enkelt i TV. Det kände jag mycket tydligt i kvällens Agenda. Samtidigt är det mycket viktigt att rättssäkerhet, vårdkvalitet, ekonomi och hela organisationen/systemet liksom lagstiftningen diskuteras. Det finns mycket som skulle behöva fungera mycket bättre än idag. I media just nu diskuterar vi flera frågor på samma gång vilket inte gör det hela lättare att förstå. Jag ska försöka lite kort förklara var jag står i de olika frågorna.

1. Om vi börjar med vårdfrågan. Vad ska man göra när patient och sjukvård inte är överens? Om förtroendet mellan patient och vården inte är bra brukar det inte bli någon bra vård. För mig är det självklart att patienter som vårdas för ett psykiatriskt tillstånd har samma rätt som patienter med en kroppslig sjukdom att få så kallad second opinion, det vill säga en förnyad bedömning hos en annan läkare eller annan vårdverksamhet. Det finns i Hälso- och sjukvårdslagen som är den grundläggande lagstiftning som gäller även den som är inlagd enligt ex lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Om personen dessutom vårdas i tvångsvård, enligt LPT eller LRV (lagen om rättspsykiatrisk vård), är det ännu viktigare att vi är frikostiga med förnyade bedömningar eller att ta in andra experter för att ge råd och ny kunskap. Vård som vi tvingar människor till, vård som man inte själv kan välja måste vara av högsta kvalitet.
Dessutom är ett gott samarbete, en förtroendefull relation, nödvändigt för att få ett bra resultat och en förutsättning för en effektiv rehabiliteringsprocess. Det betyder att om det blir konflikt, saknas förtroende eller på annat sätt kör ihop sig mellan patient och vårdföreträdare, så är det naturliga att man ber någon annan vårdgivare att ta över. Det gäller oavsett specialitet. Jag förstår inte varför man tvekar att ge en förnyad bedömning när någon vårdats länge. Om en kollega kan komma med nya infallsvinklar som ger bättre vårdresultat har man på nolltid sparat in stora kostnader och mycket lidande.

Jag ska försöka skaffa mig en bättre bild på hur vanligt det är att man ger möjlighet till, och hur ofta patienter utnyttjar, second opinion.

2. I TV inslaget framförde en professor i rättspsykiatri att han misstänkte att vissa landsting vårdar patienter onödigt länge i rättspsykiatrin om det är en patient från ett annat landsting. Det skulle i så fall handla om patienter som kommer från kriminalvården och som skulle kunnat skickats tillbaka till fängelset tidigare eller patienter som skulle kunnat transporterats tidigare till sitt hemlandsting.
Om det förekommer att patienter ”hålls kvar i rättspsykiatrisk vård” för att en klinik vill tjäna pengar på att ett annat landsting ska betala för ”onödig vård” vill jag tro att alla landstingsledningar omedelbart säger att så får det inte gå till. Jag tar också för givet att vi alla tar avstånd från att patienter i det egna landstinget får sämre vård än om det  är en utomlänspatient som något annat landsting betalar för. Jag antar att alla landstingsledningar vill att vi ska ha ett förtroendefullt samarbete där vi kan lita på att vi inte lurar varandra.

3. Vår nuvarande lagstiftning där rättspsykiatrisk vård både är vård och en påföljd, innebär problem. Systemet gör att det i vissa fall blir orimligt stora skillnader om du får påföljden fängelse eller rättspsykiatrisk vård. En person i kriminalvården friges vi strafftidens slut, oavsett om det finns risk för återfall eller inte. För den som vårdas i Rättspsykiatrin gäller ofta att även sociala förhållanden och risken för återfall ligger till grund för beslut om utskrivning. Det förslag som kom först från Psykiatrilagsutredningen och som byggde på ett tidigare utredningsförslag, Psykansvarskommittén. I nuläget verkar det som om det inte blir någon större lagändring, vilket jag tror är synd. Det finns en rädsla för att det nya systemet skulle innebära att många människor skulle låsas in långa tider i särskilda skyddsåtgärder men just det problemet att människor kan bli kvar i många år trots att de man gjort var ett ringa brott. Redan idag ställs mycket större krav på den som ska skrivas ut från Rättspsykiatrin än vad många tror, och större krav än vad som ställs på kriminalvårdens klienter.

4. Om vi tycker att det är viktigt med likvärdig vård när vården är frivillig så måste det gälla i än högre grad för vård vi tvingar människor till. Jag vet att det finns mycket vi kan förbättra i heldygnsvården, både rättspsykiatri och allmänpsykiatri. Vårt utvecklingsarbete med ”Bättre vård, mindre tvång”, där vi nu haft med mer än 150 enheter, visar att det finns mycket som kan förbättras med enkla medel. Sedan finns det en hel del som kommer kräva mer omfattande förändringsarbete. Både enkla och svåra förbättringar måste vi göra.

5. Är Rättspsykiatrin rättssäker? Ja för det mesta skulle jag säga men även här kan det bli bättre. Om en patient råkar ut för en dålig doktor, en dålig advokat och en domstol som inte gör ett bra jobb då är inte systemet säkrare än att det kan bli fel. Alltså kan det finnas anledning att se över systemen och lagstiftningen. Detta talar också för att patienten ska ha möjlighet att inte bara överklaga intagning och om personen ska fortsätta vårdas, utan även ha rätt att få en förnyad bedömning av innehållet i vården. Här kan behövas åtgärder som tillförsäkrar även den som inte orkar driva sin egen fråga hjälp med detta.
Även domstolarnas sätt att döma, förvaltningsdomstolarnas sätt att hantera förlängningar av vård och överklaganden måste vara likvärdiga. Eftersom domstolarna är fristående kan även deras arbetssätt och bedömningar skifta. Självklart måste alla förvaltningsdomstolar se till att ha riktigt duktiga expertläkare till sitt förfogande som verkligen träffar patienterna.

Det finns en del som talar för att man åter skulle försöka få Rättspsykiatrin att bli statlig. Visst kan det finnas vissa fördelar men jag tror att vi måste tänka till ordentligt vilka nackdelar det kan innebära.

Förhoppningsvis fortsätter diskussionerna. Jag vet att det troligen kommer tas upp några frågor som är delar av Psykiatrilagsutredningens förslag och att det troligen handlar om elektronisk kommunikation och om tvångsåtgärder. det är bättre än inget.

Vi gillar uppföljning

Idag presenterar Myndigheten för vårdanalys den första rapporten om Psykisk ohälsa satsningen. De konstaterar att 2012 var ett inledande år och resonerar en del kring mål, prestationer och resultat. De är ganska stränga och det är bra. Självklart ska vi tydligt kunna redovisa vad vi gjort, vad det lett till och vad det kostat. Eftersom det handlar om att så gott det går satsa och arbeta långsiktigt så syns inte resultat efter ett år. Vår ekonomiska redovisning påverkas också men kommer att vara tydlig 2014.

För mig så aktualiserar denna rapport att, som överenskommelsen ser ut just nu så kommer vi att avsluta alla projekt på SKL i december 2014. Det närmar sig snabbt.Vi hoppas att alla våra utvecklingsarbeten som är framgångsrika ska kunna övertas och utvecklas vidare av andra. Frågan är bara om det redan 2015 kommer att finnas tillräckligt bra mottagarfunktioner för det nationella arbetet hos våra myndigheter och tillräckligt bra strukturer i kommuner och landsting. Jag känner mig lite osäker. Vi får se.

Just nu jobbar vi intensivt vidare med alla våra utvecklingsspår. jag är just nu i Göteborg tillsammans med Tomas Bokström och Stefan Ackerby och vi pratar sociala investeringar. Möter just nu verkligheten i form av ekonomer och folkhälsostrateger i Västra Götaland. Det visar sig att det är svårt i praktiken. Just därför vi behöver praktiska verkliga goda exempel.

Kommer att tänka på ett citat:

För att bry sig om att städa

måste man finnas i samma värld

som skiten

  Ur Klinisk blick av Pia Dellson